Проектный институт:	_____________________________________________________________________________________________________________________
Контактное лицо:	_______________________________________	Шифр проекта, № опросного листа:	_______________________________________________
Телефон, e-mail:	_______________________________________ _______________________________________	Предприятие, объект установки:	_______________________________________________ _______________________________________________
Кол-во модулей в данной комплектации:	_______________ шт.	Планируемые сроки заказа:	_________________
Темп. окр. среды	Min ___________ 0С, Max ___________ 0С
Исполнение/ Зона/ Степень защиты оболочки	Взрывозащищенное (материал наружной оболочки с антистатическим покрытием по ГОСТ Р 31613-2012, поверхностное электрическое сопротивление менее 109 Ом) Зона _________________________	Общепромышленное _____________________
Устанавливаемое оборудование	1 датчик давления 1 датчик перепада давления 2 датчика давления 2 датчика перепада давления 1 датчик давления и 1 датчик перепада давления	Маркировка датчика (полная) 1. ______________________________________ 2. ______________________________________	Резьбовое соединение на датчике: внутренняя наружная ½” NPT М20х1,5 Другое __________________
Рабочая среда	Наименование рабочей жидкости _________________________________________________________________________________ t рабочей жидкости __________ 0C Давление _______________ МПа
Параметры подключения к процессу	Импульсная линия: наружный d = _____ мм Дренажная линия: наружный d = _____ мм
Обогрев и регулирование t модуля	Электрообогрев
Нагреватель: Конвекционный нагреватель АРКТЕХ ЭН-В Нагреватель на основе саморегулирующегося кабеля	Регулирование и контроль обогрева: Электронный терморегулятор Механический терморегулятор Автоматизированная система управления АРКТЕХ-АСУЭ	Соединительная коробка: Кабель нагревателя: предусмотрено по умолчанию. Питающий кабель: Диаметр входного кабеля d = _____ мм Тип кабеля: _________________________________ Прочий кабель: Назначение: _________________________________ Маркировка: _________________________________
Трубный теплообменник (жидкость/пар)
Без обогрева
Кабельные/ трубные вводы, ExKB	Тип, марка кабеля	Диаметр кабеля	Металлорукав (тип, марка)	Кол-во	Расположение ввода
____________________	_____________	Дy= _____ /( _______________)	_____	_________________________
____________________	_____________	Дy= _____ /( _______________)	_____	_________________________
____________________	_____________	Дy= _____ /( _______________)	_____	_________________________
Установка модуля	На трубной стойке Расстояние от земли до нижней стенки модуля h=_____ м	На трубопровод Наружный диаметр трубопровода d = _____ мм	На горизонтальную поверхность
Osnaline	Кол-во: _____ шт.	Длина: _____ м	№ ОЛ на трубку _________________________
Подвод импульсной линии: через нижнюю стенку модуля через заднюю стенку модуля
Доп. опции	Смотровое окно Запирание на замок Сигнализация аварийного отключения питания	Маркировочная пластина Текст надписи: ___________________________________________________________
Примечания	____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ ДЛЯ ЗАКАЗА МОДУЛЯ АРКТЕХ®-PRO	АО «АРКТЕХ» (Арктические технологии) 123317, г. Москва, Пресненская набережная, д. 12, Башня Федерация Восток Тел: +7 (495) 215-16-66	E-mail: info@arctex.ru www.arctex.ru